Eksperter: Overdosering har ikke ført til overdødelighed

107 patienter, der har været i behandling mod kræft på Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshospital og Sygehus Lillebælt Vejle, kan have fået øgede bivirkninger, som eksempelvis feber og infektioner, på grund af den overdosering, som de ved en fejl blev udsat for. Men overdoseringen har næppe ført til overdødelighed.

Det konkluderer to uvildige eksperter fra Oslo Universitetssygehus i en ny rapport, efter de har gennemgået patienternes journaler på de tre sygehuse, hvor overdosering med kemostoffet cabazitaxel fandt sted.

Det drejer sig om 104 patienter med prostatakræft, to patienter med kræft i æggestokkene og en patient med brystkræft. Alle patienter blev informerede via en individuel samtale på sygehuset.

- Selvom der ikke kan påvises nogen overdødelighed i denne sag, tager vi den meget alvorligt. Den understreger, at vi arbejder med et område, hvor små fejl kan have store konsekvenser. Vi beklager dybt de gener, det har ført med sig, siger sundhedsdirektør i Region Midtjylland, Ole Thomsen.

Fejl opstod i sygehusapotekerne

Overdoseringen opstod i forbindelse med sygehusapotekernes færdigtilberedning af kemopræparatet.

Det førte til, at doseringen blev mellem 16 og 21 pct. for høj, hvilket potentielt kunne have alvorlige konsekvenser for patienterne.

Uvildige undersøgelser anvendes ofte

Det var Region Syddanmark og Region Midtjylland, der i april tog initiativ til den uvildige undersøgelse af patientforløbene.

Metoden med eksterne ekspertvurderinger bliver ofte benyttet i sundhedsvæsenet. Eksempelvis når sygehusene konstaterer påfaldende forskelle i dødeligheden blandt patienterne, der kan have relation til behandlingen:

- Det er vigtigt, at patienterne kan stole på os – også i situationer, hvor vi har begået fejl. Det er vigtigt, at der ikke efterlades tvivl om objektiviteten af undersøgelsen, og derfor er vi også meget lettede over, at vi nu har eksperternes ord for, at overdoseringen i sig selv ikke har kostet liv, siger Region Syddanmarks direktør i Sundhed, Per Busk.

Personalet satte dosis ned

Af de 107 patienter blev 53 behandlet på Odense Universitetshospital, 26 blev behandlet i Vejle og 28 på Aarhus Universitetshospital.

På sidstnævnte noterer lægefaglig direktør, Claus Thomsen, sig nogle andre vigtige pointer fra rapporten.

Nemlig at overdoseringerne ikke har ført til, at effekten af behandlingerne blev forringet, og at personalet på kræftafdelingerne har sat dosis ned, når de observerede øgede bivirkninger hos patienterne:

- Medicineringen finder sted i flere omgange, og i rapporten kan jeg se, at medarbejderne har handlet efter bogen og sat dosis ned, hvis patienterne har vist tegn på øgede bivirkninger. Det betyder, at dosis i nogle tilfælde blev reduceret til det, den egentlig skulle være, siger Claus Thomsen.

Fakta

• Stoffet cabazitaxel benyttes fortrinsvis som livsforlængende behandling til visse patienter med prostatakræft og er beregnet til patienter med udbredt sygdom. Stoffet kan selv i korrekte mængder give alvorlige bivirkninger - bl.a. infektioner på grund af påvirkning af immunforsvaret under behandlingen. 
• Læs undersøgelsen her

Yderligere information:

Sundhedsdirektør Ole Thomsen, Region Midtjylland, telefon  2146 9807

Direktør i Sundhed, Per Busk, Region Syddanmark, telefon 2172 6687

Lægefaglig direktør Claus Thomsen, Region Midtjylland, telefon 2913 5849