Tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med hjertesygdom

Tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med hjertesygdom

Formål

Forløbsprogrammet skal bidrage til at skabe sammenhængende forløb for borgere med hjertesygdom ved at tydeliggøre ansvar og roller for sundhedsprofessionelle på tværs af kommuner, sygehuse og almen praksis. Forløbsprogrammet er bygget op omkring de situationer, hvor mennesker med hjertesygdom er i kontakt med sundhedsvæsenet. Forløbsprogrammets vigtigste fokus er således dels aktørernes samarbejde, koordinering og kommunikation, dels inddragelse af mennesker med hjertesygdomme og deres pårørende.

Formålet med forløbsprogrammet er at sikre:

• Høj og ensartet kvalitet af den samlede behandlings- og rehabiliteringsindsats for mennesker med hjertesygdomme i det syddanske sundhedsvæsen
• Sammenhæng i patienternes forløb
• Inddragelse af patienterne og deres pårørende
• Hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne i det syddanske sundhedsvæsen

Programmet gennemgår ikke de specifikke kliniske og faglige retningslinjer for den mono- sektorielle behandlings- og rehabiliteringsindsats.

Målgruppe

Målgruppen for forløbsprogrammet er alle syddanske borgere over 18 år, som har eller er i risiko for at udvikle iskæmisk hjertesygdom, hjerterytmeforstyrrelser, hjerteklapsygdom og hjertesvigt uanset sygdommens sværhedsgrad.

I dette forløbsprogram anvendes den brede betegnelse “mennesker med hjertesygdomme”. Hvor der er særskilte retningslinjer mv. for hhv. iskæmisk hjertesygdom, hjerterytmeforstyrrelser, hjerteklapsygdom og hjertesvigt, nævnes de separat.

Forløbsprogrammet indeholder information om:

• Introduktion, baggrund, formål, målgruppe, begrebsafklaring mm.
• Borgerrettet forebyggelse i kommunen
• Tidlig opsporing af hjertesygdom
• Behandlingsansvar samt vurdering af behov for rehabilitering og særlig støtte

• Udredning og diagnosticering i almen praksis og på sygehuset
• Ambulant behandling og kontrol på sygehuset
• Opfølgning og kontrol i almen praksis
• Genoptræning
• Påbegyndelse og afslutning af rehabiliterings- og forebyggelsestilstand
• Sygdomsmestring
• Fysisk træning
• Rygestop i kommunen
• Ernæringsindsatser
• Forebyggende samtale om alkohol i kommunen
• Indlæggelse på sygehuset
• Udskrivelse fra sygehuset
• Plejeindsats i kommunen
• Palliativ indsats i kommunen, almen praksis og på sygehuset

• Litteratur
• Bilag 1 – Henvisning til kommunale forebyggelsestilbud

HjerteSyd

Sygehusene har siden 2015 arbejdet med kvalitetssikring af hjerterehabiliteringsindsatsen med indrapportering af kvalitetsdata til Dansk HjerteRehabiliteringsDatabase (DHRD). Jf. bekendtgørelse nr. 585 af 28. maj 2018 om indberetning til godkendte kliniske kvalitetsdatabaser og videregivelse af data til Sundhedsdatastyrelsen er det lovpligtigt for alle, der tilbyder hjerterehabilitering, at indrapportere data til den nationale Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD) under Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram (RKKP).

I forbindelse med at kommunernes overtog en del af opgaver omkring hjerterehabiliteringen, overtog kommunerne også en del af registreringsforpligtelsen vedr. data til RKKP. Teknisk er det ikke muligt for kommunerne selv at rapportere direkte ind til RKKP og DHRD. Det blev derfor, som et led i implementering af det tværsektorielle forløbsprogram den 19. september 2019, besluttet, at der skulle etableres en særskilt syddansk database (HjerteSyd) til indberetning af kommunale rehabiliteringsdata, som efterfølgende vil kunne videregives til DHRD.

HjerteSyd er udviklet af Databaseenheden i Region Syddanmark og anvendes af kommunerne i Syddanmark og Nordjylland.