Tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med KOL

Tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med KOL

Formål

Forløbsprogrammet har fokus på at styrke samarbejdet mellem kommuner, almen praksis og sygehuse om behandling og rehabilitering af mennesker, som har fået diagnosen KOL. Forløbsprogrammet sigter samtidig på at intensivere samarbejdet om forebyggelse og tidlig opsporing. Forløbsprogrammets vigtigste fokus er derfor dels at beskrive aktørernes samarbejde, koordinering og kommunikation, dels inddragelse af borgere og deres pårørende.

Formålet med dette forløbsprogram er at sikre:

• Høj og ensartet kvalitet af den samlede behandlings- og rehabiliteringsindsats for borgere med KOL i det syddanske sundhedsvæsen
• Sammenhæng i borgernes forløb
• Inddragelse af borgerne og deres pårørende
• Hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne i det syddanske sundhedsvæsen

Programmet gennemgår ikke de specifikke kliniske/faglige retningslinjer for den monosektorielle behandlings- og rehabiliteringsindsats.

Forløbsprogrammet kan både bruges som:

• Et kortfattet opslagsværk i det daglige arbejde
• Et udgangspunkt for at udarbejde sektorspecifikke instrukser mv.
• Et værktøj til den mere overordnede planlægning af den mono- og tværsektorielle indsats for mennesker med KOL.

Målgruppe

Målgruppen for forløbsprogrammet er alle syddanske borgere med KOL uanset sygdommens sværhedsgrad samt borgere i risiko for at udvikle KOL. Borgere med KOL har forskellige behov, og deres forløb skal tilrettelægges herefter. Derfor er det borgerens individuelle situation og sygdomsbillede, som er udgangspunktet for den samlede indsats.

Forløbsprogrammet indeholder information om:

• Forord og introduktion
• Forebyggelse og tidlig opsporing

• Borgerrettet forebyggelse i kommunen
• Tidlig opsporing af KOL

• Risikovurdering

• Løbende risikovurdering i almen praksis og på sygehuset

• Retningslinjer for samarbejde og kommunikation

• Udredning og diagnosticering i almen praksis og på sygehuset
• Borgerens kontakt til apoteket
• Opfølgning og årskontrol i almen praksis
• Ambulant behandling og kontrol i sygehusambulatoriet
• Genoptræning og træning i kommunen eller på sygehuset
• Påbegyndelse og afslutning af forebyggelsestilbud i kommunen
• Sygdomsmestring i kommunen
• Rygestop i kommunen
• Ernæringsindsatser i kommunen, almen praksis og på sygehuset
• Indlæggelse på sygehuset
• Udskrivelse fra sygehuset
• Plejeindsatsen i kommunen
• Palliativ indsats i kommunen, almen praksis og på sygehuset

• Litteratur
• Bilag

• Bilag 1 – Hvem er rette behandler?
• Bilag 2 – Henvisning til kommunale forebyggelsestilbud
• Bilag 3 – Befordring