Tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med diabetes

Tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med diabetes

Formål

Forløbsprogrammets vigtigste fokus er dels aktørernes samarbejde, koordinering og kommunikation, dels inddragelse af borgere med diabetes og deres pårørende.

Formålet med dette forløbsprogram er at sikre:

• Høj og ensartet kvalitet af den samlede behandlings- og rehabiliteringsindsats for borgere med diabetes i det syddanske sundhedsvæsen
• Sammenhæng i borgernes forløb
• Inddragelse af borgerne og deres pårørende
• Hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne i det syddanske sundhedsvæsen

Programmet gennemgår ikke de specifikke kliniske/faglige retningslinjer for den monosektorielle behandlings- og rehabiliteringsindsats.

Forløbsprogrammet kan bruges som:

• Et opslagsværk i det daglige arbejde
• Et udgangspunkt for at udarbejde sektorspecifikke instrukser mv.
• Et værktøj til den mere overordnede planlægning af den mono- og tværsektorielle indsats for mennesker med type 1- og type 2-diabetes.

Målgruppe

Målgruppen for forløbsprogrammet er alle syddanske borgere med diabetes uanset sygdommens sværhedsgrad (type 1- og type 2-diabetes samt øvrige diabetesformer) samt borgere i risiko for at udvikle diabetes. I dette forløbsprogram anvendes den brede betegnelse ”borgere med diabetes”. Hvor der er særskilte retningslinjer mv. for hhv. type 1- og 2-diabetes, nævnes de separat.

Forløbsprogrammet indeholder information om:

• Introduktion
• Forebyggelse og tidlig opsporing - Borgerrettet forebyggelse i kommunen og tidlig opsporing af diabetes
• Risikovurdering i almen praksis og på sygehuset
• Retningslinjer for samarbejde og kommunikation
• Udredning og diagnosticering i almen praksis og på sygehuset
• Borgerens kontakt til apoteket
• Udlevering af hjælpemidler og udbetaling af tilskud
• Opfølgning og årskontrol i almen praksis for borgere med type 2-diabetes.
• Ambulant behandling og kontrol i sygehusambulatoriet
• Påbegyndelse og afslutning af forebyggelsestilbud i kommunen
• Sygdomsmestring i kommunen
• Fysisk træning i kommunen
• Rygestop i kommunen
• Ernæringsindsatser i kommunen, almen praksis og på sygehuset
• Indlæggelse på sygehuset
• Udskrivelse fra sygehuset
• Børn og unge med diabetes
• Plejeindsatsen i kommunen

Bilag:

• Bilag 1 – Henvisning til kommunale forebyggelsestilbud
• Bilag 2 – Befordring