Sundhedssamordningsudvalget - Referat - 18. september 2012

Kommunerne har siden strukturreformen i 2007 haft ansvaret for at skabe rammer for en sund levevis og for at etablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne.

I de sidste par år er der kommet et væsentligt større fokus på ”sundhed på tværs” i kommunerne. Det handler om, at sundheds- og forebyggelsesopgaven organiseres, sådan at forskellige forvaltninger bidrager til løsning af opgaven, frem for at en sundhedsforvaltning alene iværksætter indsatser. Der er således et stort potentiale for borgernes sundhed i, at sundhed indgår som element i forskellige politikområder som f.eks. skole- og institutionsområdet, den fysiske planlægning, beskæftigelsesområdet, ældreområdet, miljøområdet og kultur- og fritidsområdet.

"Sundhed på tværs” i kommunerne indebærer den store organisatoriske udfordring, at sundhed aldrig bliver et mål i sig selv for alle forvaltningers virke. Dog kan sundhed indarbejdes som et middel til forskellige forvaltningers opgaveløsning. Eksempelvis kan øget fysisk aktivitet og sundhed hos skoleelever fremme deres indlæring og trivsel og dermed understøtte det pædagogiske arbejde.

Region Syddanmark søger som led i sin rådgivning til kommunerne på forebyggelsesområdet at udvikle et projekt om sundhed på tværs. Projektet udvikles i tæt samarbejde med Sønderborg, Esbjerg, Varde og Langeland kommuner.

Sønderborg Kommune arbejder i lighed med en række øvrige kommuner for at styrke ”sundhed på tværs” af forvaltningerne. Kommunen har i august 2012 sendt en ny sundhedspolitik i høring med dette fokus efter en proces med stor grad af politisk debat og involvering af det administrative ledelsesniveau på forskellige politik- og forvaltningsområder.

På mødet byder Jesper Rosanes, sundhedsudvalgsformand i Sønderborg Kommune, velkommen. Derefter giver afdelingschef Susanne Gyldenhof og hjemmeplejechef Bente Larsen, Sønderborg Kommune, et oplæg om sundhedspolitikprocessen og de vigtigste elementer i politikken.

Sundhedsudvalgsformand Jesper Rosanes bød velkommen og redegjorde for den politiske ramme om Sønderborg Kommunes nye sundhedspolitik. Derefter orienterede afdelingschef Susanne Gyldenhof for kommunernes arbejde med at udarbejde, vedtage og udmønte sundhedspolitikken.

It-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark 2011–2014 indeholder foruden fælles principper og forudsætninger for det tværsektorielle it-samarbejde en handleplan med i alt 14 fælles projekter til udbredelse, pilotprojekter eller foranalyse. It-strategien blev godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget den 20. august 2012.

I 2007 udformede kommunerne og Region Syddanmark en fælles it-strategi for tværsektoriel sundhedskommunikation. I kraft af denne it-strategi er der etableret et digitalt fællesskab mellem kommuner, sygehuse og lægepraksis om det sammenhængende borger- og patientforløb. Med sundhedsaftalerne 2011–2014, de nye aftaleområder og grundaftalen om tværsektoriel anvendelse af it, telemedicin og velfærdsteknologier samt nye nationale it-strategier og initiativer er der behov for en videreudvikling af it-strategien for tværsektoriel sundhedskommunikation.

Det administrative Kontaktudvalg (DAK) i Region Syddanmark nedsatte på mødet den 22. juni 2011 en it-styregruppe, der havde til formål at formulere en ny fælles it-strategi for det tværsektorielle samarbejde. Den nu foreliggende it-strategi er resultatet af en proces, hvor en skrivegruppe med deltagelse fra både kommuner, almen praksis og Region Syddanmark i fællesskab har formuleret et forslag til it-styregruppen.

Forslaget til it-strategi har efterfølgende været i høring hos Lægeforeningen, sygehusene, kommunerne mv. It-styregruppen har behandlet høringssvarene, og forslaget til it-strategi er blevet tilrettet. Strategien blev godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget den 20. august 2012.

Denne nye it-strategi skal bidrage til en fortsat visionær og proaktiv udvikling af digitaliseringen og anvendelse af it og velfærdsteknologi omfattende samtlige centrale aktører: de 22 kommuner, regionens sygehuse samt praksisområdet. Strategien bygger på den ene side videre på allerede opnåede resultater, og på den anden side skitseres nye indsatsområder. Der er opstillet handleplaner i form af et projektkatalog for videreudvikling i de kommende år til gavn for borgerne og sundhedsområdets aktører.

De enkelte projekter vil blive igangsat successivt – enkelte er allerede i gang. Opfølgning på implementeringen af de enkelte projekter vil foregå i regi af DAK, som således overordnet er ansvarlig for gennemførelse af den samlede it-strategi.

Udvalget anbefaler indstillingen over for regionsrådet.

Den nuværende overenskomst for de praktiserende læger har været gældende siden april 2011 og er aftalt for 2 år. Der indledes derfor nu forhandlinger mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) og Praktiserende Lægers Organisation (PLO). Parterne mødes første gang den 25. september 2012, og der er aftalt 3 møder frem til den 8. november 2012. Parterne har udvekslet kravsbreve, og den 19. september 2012 udtager RLTN kravene.

Det forventes fra RLTN´s side, at det bliver svære forhandlinger. Baggrunden her for er bl.a., at Danske Regioner før sommerferien meddelte PLO, at lægernes kollektive overskridelse af økonomiprotokollatet i overenskomsten vil medføre reduktion af reguleringsprocenten.

Ny honorarmodel

Ved indgåelsen af den nuværende overenskomst blev det besluttet, at parterne i overenskomstperioden skulle udarbejde en ny honorarmodel for almen praksis. Hovedfokus var, at en betydelig andel af lægernes honorarer skulle komme fra  basishonoraret og en tilsvarende lavere andel fra ydelseshonorarerne. Derudover var et fokus forenkling af honorarsystemet i retning af betydeligt færre forskellige ydelser.

Honorarprojektet er endnu ikke færdigt, men der har været afholdt sidste møde i den fælles arbejdsgruppe. Resultatet er, at der ikke er fundet een model, der kan opnås enighed om, og Danske Regioner kan heller ikke pege på en tilfredsstillende model.

PLO har forholdt sig relativt skeptisk til projektet, bl.a. fordi der ikke lægges op til økonomisk kompensation til de læger, der vil tabe på en omlægning af honorarasystemet samt pga. en stigende bekymring fra lægernes side for opgaveglidning fra andre dele af sundhedsvæsenet.

Der er således ikke kommet en fælles model ud af honorarprojektet, kun enkeltstående forslag.

Derudover er der gennemført et pilotprojektet på Bornholm med ovenstående fokuspunkter som omdrejningspunkt. Erfaringerne fra pilotprojektet har været, at kun få læger har lavet egentlige omlægninger i deres arbejde. Der har ikke været noget fald i antal konsultationer eller stigning i antal henvisninger.

Kravsoplæg fra RLTN

I det følgende listes RLTN´s hovedpunkter til en ny overenskomst:

• RLTN ønsker, at almen praksis udgør en integreret del af det samlede sundhedsvæsen og er underlagt de samme rammebetingelser som det øvrige sundhedsvæsen.
• Udgangspunktet for fornyelsen af aftalen om almen praksis er, at der skal skabes rum til at løse nye opgaver og indfri de sundhedspolitiske målsætninger inden for den eksisterende økonomiske ramme via styrket kvalitet, produktivitetsforbedringer og prioritering af kerneopgaven.
• RLTN´s overordnede krav er, at regionerne får adgang til de fornødne planlægnings- og  styringsredskaber for at kunne sikre sammenhængende sundhedstilbud af høj kvalitet, lægedækning i hele landet, effektiv ressourceudnyttelse og budgetsikkerhed.
• Det er fortsat målet for RLTN at indfri anbefalingerne fra Regeringens Akutudvalg, bl.a. om større integration mellem lægevagt og skadestue.
• Hver lægepraksis skal være direkte og individuelt forpligtet til at følge faglige retningslinjer og aftaler m.v. om arbejdsdeling og samarbejde, herunder forløbsprogrammer og sundhedsaftaler mellem regionen og kommunerne i regionen.
• Det skal tydeliggøres, hvad der er indeholdt i basisfunktionen, som skal varetages i samtlige lægepraksis, og som danner udgangspunkt for den samlede honorering af den enkelte lægepraksis, eksempelvis medicinhåndtering. Patientens behov skal være det sundhedsfaglige omdrejningspunkt for klinikkens indsats. Regioner og kommuner er indstillet på at drøfte prioritering og afgrænsning af arbejdsopgaverne set i lyset af kerneopgaven for almen praksis.
• Hovedkravet til kvalitetsudvikling i løbet af de kommende år er, at Den Danske Kvalitetsmodel skal implementeres i almen praksis ud fra samme principper som den akkrediteringsordning, der gælder for sygehusene.
• RLTN ønsker, at der sker en systematisk efteruddannelse af den enkelte læge. I dag er der udelukkende tale om et frivilligt tilbud til lægerne om efteruddannelse indenfor det, de selv finder behov for.
• Der skal være større gennemsigtighed og data tilgængelige. Lægerne skal som leverandører af sundhedsydelser stille oplysninger til rådighed for de ansvarlige sundhedsmyndigheder om aktiviteter, henvendelsesårsag, viderehenvisninger, patienttilfredshed m.v., herunder data, der kan belyse efterlevelse af aftaler om koordinering og samarbejde og både på praksisniveau og aggregeret niveau.
• Regionerne skal have bedre mulighed for at reagere direkte og iværksætte sanktioner over for læger, der ikke opfylder basisforpligtelserne, leverer en utilstrækkelig kvalitet eller på anden vis ikke lever op til forudsætningerne i aftalen.
• RLTN har en klar forventning om, at der bliver etableret et sikkert grundlag for økonomistyring af sektoren.
• Arbejdsdagen i lægepraksis skal tilrettelægges med udgangspunkt i patienternes behov, fx ved at flere undersøgelser klares samme dag.
• Den samlede honorarmodel skal ændres, så de økonomiske incitamenter i højere grad understøtter de sundhedspolitiske målsætninger herunder styrket fokus på populationsansvar, kvalitetsudvikling og koordinering af sammenhængende patientforløb.
• Automatikken i den nuværende reguleringsordning skal ophøre, således at der ikke sker yderligere reguleringer end de aftalte efter eventuelt udløb af en given aftaleperiode.

Kravsoplæg fra PLO

Hovedpunkterne i PLO´s kravsoplæg er:

• PLO har en forventning om, at ”ressourcer følger opgaver og arbejdsbyrde,” hvilket betyder, at økonomitilførslen i den kommende overenskomst bør tage højde for, at der kan skabes den fornødne kapacitetsudvidelse i almen praksis, der muliggør den forventede udvikling i det samlede sundhedsvæsen.
• Det er forventningen, at de alment praktiserende læger bevarer realindkomsten i den kommende overenskomstperiode.
• Det ligger allerede nu klart, at der ikke vil være opbakning blandt de praktiserende læger til væsentlige ændringer i honorarstrukturen, uden at dette følges af ny økonomi.
• PLO finder det hensigtsmæssigt, at den centralt aftalte overenskomst kommer til at fastlægge rammer for akutbetjeningen på en sådan måde, at der i alle regioner etableres ordninger svarende til akutaftalen fra Region Midtjylland.
• Højere honorarer i lægevagten.
• PLO ønsker, at honorar for at eftersende skriftlig/elektronisk dokumentation efter at have leveret en ydelse (sygebesøg eller konsultation/telefonkonsultation) til en borger, der enten bor på plejehjem eller behandles af hjemmesygeplejen fremover skal kunne afregnes via regionernes afregningssystem, selv om udgiften afholdes af den enkelte kommune.
• Der er behov for større ensartethed i kommunernes tilbud indenfor forebyggelses- og genoptræningstilbud.
• Kommunerne bør spille en mere aktiv rolle i forbindelse med at skabe rammer for en bedre lægedækning og fremme rekrutteringen af nye praktiserende læger ved at understøtte ægtefællejobs og mulighed for børneinstitutionspladser mv.
• Der bør ske en revision af den fælles vejledning om kommunalt-lægelige udvalg og der bør på relevante områder indgås rammeaftaler, som kan bringes til at gælde i de enkelte kommuner efter behandling og enighed i de kommunalt-lægelige udvalg.
• PLO ønsker, at regionerne som en del af overenskomst for almen praksis forpligter sig til:
  • at der i alle regioner etableres en central visitationsenhed, som almen praksis kan henvise patienter til i forbindelse med sygehusindlæggelse,
  • at alle regioner giver almen praksis adgang til at rekvirere relevante diagnostiske undersøgelser direkte i det regionale sygehusvæsen,
  • at alle regionale sygehuse og de privathospitaler, som regionerne har aftale med, sender korte og relevante epikriser i elektronisk form til almen praksis umiddelbart efter udskrivelse eller ambulante kontakter,
  • at alle regioner etablerer formelle rammer for specialistrådgivning til almen praksis fra både sygehuslæger og praktiserende speciallæger,
  • at alle regioner stiller en akut, telefonisk rådgivningsfunktion vedr. børne- og ungepsykiatri til rådighed for de praktiserende læger,
  • at alle regioner etablerer procedurer omkring dosisdispensering, så det sikres, at sygehusene efterlever den gældende vejledning om implementering af dosisdispensering, når der under en patients indlæggelse eller under ambulant behandling er foretaget ændring af medicinordination, og dette har konsekvenser for patientens igangværende dosisdispensering.

Udvalget vil løbende blive orienteret om status på overenskomstforhandlingerne.

Afdelingschef Frank I. Jensen vil på mødet gennemgå hovedpunkterne i de kommende overenskomstforhandlinger.

Orienteredes og drøftedes.

Rigsrevisionen har på eget initiativ iværksat en undersøgelse med henblik på at vurdere, om Finansministeriet, Sundhedsministeriet og regionerne sikrer en tilfredsstillende styring af aktiviteter og udgifter i praksissektoren. Rigsrevisionen holdt sit åbningsmøde med regionerne medio september 2011 fulgt op af et 2-dages interviewbesøg i Vejle medio december 2011. Rigsrevisionen har den 29. august 2012 offentliggjort vedlagte "Beretning om aktiviteter og udgifter i praksissektoren". Statsrevisorerne har på sit møde samme dag kommenteret beretningen.

Det er Rigsrevisionens vurdering, at regionernes indsats for at styre aktiviteter og udgifter i praksissektoren på det seneste er blevet styrket, og at der på flere områder arbejdes med fremadrettede initiativer. Der er dog forskel på regionerne, og Rigsrevisionen finder det væsentligt, at regionernes indsats på området fortsat forbedres. Rigsrevisionen anfører specifikt Region Syddanmark for ikke at have en praksisplan for alle relevante specialer. Heroverfor har regionen bemærket, at man styrer kapaciteten på anden vis end via praksisplanerne. Region Syddanmark har allerede fra 2008 sat fokus på kvalitet i afregningen. Projektet har været refereret i tidsskrifter og præsenteret i årsberetningen for 2010.

Det er Rigsrevisionens vurdering, at de eksisterende rammer gør det vanskeligt for regionerne at styre aktiviteter og udgifter i praksissektoren. Der er således behov for ændrede rammer, der giver regionerne bedre styringsmuligheder. Bl.a. er der behov for at forbedre regionernes muligheder for at kontrollere og følge op på de ydelser, der leveres.

Samlet set finder Rigsrevisionen, at Finansministeriet og Sundhedsministeriet i samarbejde med regionerne bør øge indsatsen for at etablere mere hensigtsmæssige rammer, herunder bedre redskaber til styring, kontrol og opfølgning på aktiviteter og udgifter i praksissektoren. Med økonomiaftalen for 2013 mellem regeringen og regionerne er parterne blevet enige om at arbejde for en skærpet aktivitets- og udgiftsstyring af praksissektoren og enige om, at sektoren løbende skal levere produktivitetsforbedringer. Dette indgår centralt i de igangværende overenskomstforhandlinger med PLO.

Statsrevisorerne finder det utilfredsstillende, at der ikke i højere grad er mulighed for at styre, kontrollere og følge op på aktiviteter og udgifter i praksissektoren. Regionerne har i stigende omfang gennemført kontrol af afregningen med yderne som supplement til de automatiske kontroller i afregningssystemet og årskontrollen. Omfanget af kontrollen er dog forskellig regionerne imellem, og det er ligeledes forskelligt, i hvor høj grad regionerne kræver uretsmæssige udbetalte honorarer tilbagebetalt. Rigsrevisionen finder, at regionerne bør styrke indsatsen på det område for at sikre tilbagebetaling af uretsmæssigt udbetalte honorarer og for at opnå en præventiv effekt af kontrollen.

Endelig finder Statsrevisorerne det utilfredsstillende, at produktivitetsfremgang i praksissektoren ikke fører til fald i honorarsatserne.

Selv om Den Regionale Specialtandpleje ikke er omfattet af krav om brugerundersøgelser under Den Danske Kvalitetsmodel, er der i Specialtandplejen i Region Syddanmark gennemført en brugerundersøgelse som udgangspunkt for tandplejens fortsatte udvikling af kvalitet og service. Brugerundersøgelsen bestod dels af en spørgeskemaundersøgelse til alle brugere og ledsagere i perioden, dels af interviews med 8 tilfældigt valgte brugere og 12 ledsagere, efter endt behandling i narkose, samt af interviews med ledende overtandlæger i 11 jyske kommuner.

Viden og tryghed giver succesfulde behandlinger

Svarene på spørgeskemaerne har helt overvejende været særdeles positive. Brugerne har især lagt vægt på personalets evner til at være venligt imødekommende og anerkendende over for brugerne og ledsagerne. 99 % svarede ”virkelig god” og ”god” på spørgsmålet ”Hvordan oplevede du modtagelsen i receptionen i Specialtandplejen?” Personalet roses desuden for altid at være velorienteret om den enkelte brugers særlige behov og for at tage de nødvendige hensyn. 99 % svarede positivt på spørgsmålet om personalets forberedelse. Det vurderes bl.a. som fundamentet for succesfulde undersøgelser og tandbehandlinger. Brugerne og de pårørende har et rigtig godt indtryk af Regionstandplejen og fuld tillid til, at de får den rette tandbehandling. 99,5 % af brugerne svarede positivt på, om de blev værdigt behandlet undervejs, og 99 % svarede, at behandlingen var i orden og professionelt udført.

I interviewene fortæller brugerne, at de føler sig rigtig godt taget imod, og de beretter kun om positive oplevelser. I interviewene fortæller ledsagerne, at personalet skaber et godt og tillidsfuldt samarbejde præget af fleksibilitet.

Godt og stabilt samarbejde

De kommunale overtandlæger bekræfter i interviewene, at samarbejdet med regionens Specialtandpleje er godt og stabilt og præget af dialog og hurtig løsning af udfordringer. De kommunale overtandlæger har ikke hørt om dårlige oplevelser, manglende overholdelse af lovgivning og aftaler eller om manglende kvalitet af det tandlægefaglige arbejde. Enkelte brugere og ledsagere peger på fokuspunkter, der foreslås vurderet fremover. For eksempel ønsker 3 % mere information, 4 % føler, at ventetiden er for lang, og så skabte ombygning af Vejle-klinikken gener for nogle af brugerne, da undersøgelsen fandt sted.

Fakta om brugerundersøgelsen:

• Der blev uddelt i alt 332 spørgeskemaer og svarprocenten var 59 %.
• Intervieweren var en udefrakommende og neutral person (ekstern konsulentfirma).
• Undersøgelsen fokuserede på specialtandplejebrugernes oplevelser, fordi brugerne er de bedste til at bedømme, om Den Regionale Specialtandpleje lever op til forventningerne.

Sundhedsstyrelsen udarbejder i alt 11 forebyggelsespakker i løbet af 2012, hvor de første 5 er udsendt sammen med en introducerende publikation. Pakkerne indeholder faglige anbefalinger til en styrket kommunal sundhedsfremmende og forebyggende indsats af høj kvalitet. Forebyggelsespakkerne retter sig mod alle borgere i kommunerne. Det gælder både raske og syge borgere. Anbefalingerne skal bidrage til at sikre mere kvalitet og prioritering af forebyggelsesindsatser, der virker.

Forebyggelsespakkerne består af en række anbefalinger, som skal sikre kvalitet og fokuseret prioritering i den kommunale forebyggelsesindsats. Anbefalingerne er udtryk for Sundhedsstyrelsens faglige vurdering af, hvad kommunerne fremadrettet bør arbejde med på forebyggelsesområdet.

De første 5 forebyggelsespakker handler om tobak, alkohol, fysisk aktivitet, mental sundhed og seksuel sundhed, og de er sammen med introduktionspublikationen vedlagt denne sag som bilag. I efteråret 2012 udarbejder Sundhedsstyrelsen desuden forebyggelsespakker om kost, overvægt, hygiejne, indeklima i skoler, stoffer og sol.

Forebyggelsespakkerne er opdelt i 2 niveauer: Et grundniveau, som er forebyggelsesindsatser, der på kort sigt kan styrke kvaliteten af forebyggelsesarbejdet, og et udviklingsniveau med indsatser, der på længere sigt kan bidrage til at videreudvikle den kommunale forebyggelsesindsats.

Der er afgivet et administrativt høringssvar på de 5 forebyggelsespakker. Heraf fremgår, at Region Syddanmark overordnet er positiv over for forebyggelsespakkerne, som ses som et anvendeligt værktøj, der kan bidrage til en mere fokuseret og fagligt begrundet forebyggelsesindsats på tværs af kommunerne. Samtidig finder vi ambitionsniveauet i alle forebyggelsespakkerne relevant, men vi savner – med den grundlæggende udfordring ved den eksisterende finansierings-/incitamentstruktur – en konkretisering fra national side af, hvordan implementering af grundpakkerne kan sikres. Forebyggelsespakkerne er således et fagligt relevant input til prioriterings- og planlægningsprocesser i kommunerne, men pakkerne ændrer ikke ved, at det er vanskeligt for kommunerne at prioritere en forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats med så stort et ambitionsniveau, at det kan påvirke folkesundheden målbart.

Høringssvaret påpegede også høringsversionernes manglende omtale af regionernes rådgivningsforpligtelse. Denne er nu beskrevet i Introduktionspjecen i et afsnit om aktører, som spiller en afgørende rolle for arbejdet med sundhedsfremme og forebyggelse. Samme afsnit peger på, at regionerne i samarbejde med kommunerne kan varetage tværgående opgaver, som fx overvågning af sundhedstilstanden (sundhedsprofiler), specialiseret rådgivning, kvalitetsudvikling og kompetenceudvikling, metodeudvikling og evaluering.

Forebyggelsespakkerne kan være et emne til drøftelse mellem Region Syddanmark og kommunerne i regionen i forbindelse med de kommende forhandlinger om sundhedsaftaler,  ligesom de kan drøftes i forbindelse med de politiske midtvejsmøder i kommunerne om indeværende sundhedsaftaler.

På sidste møde i Sundhedssamordningudvalget den 21. august 2012 godkendte udvalget forslaget til mødeplan for 2013 med følgende ændringsforslag:

• mødet den 11. marts søges flyttet til 12. marts om formiddagen,
• mødet den 22. oktober søges flyttet en uge frem eller tilbage.

På baggrund af ovenstående forslås, at:

• mødet den 11. marts 2013 flyttes til den 12. marts 2013 kl. 10-12 på Hotel Koldingfjord,
• mødet den 22. oktober 2013 flyttes til onsdag den 30. oktober 2013.

Der fremlægges forslag til mødetemaer og –steder for Sundhedssamordningsudvalgets møder i 2013.

Godkendt, idet flere af mødetemaerne endnu mangler endelig bekræftelse.

Følgende mødeplan er blevet godkendt af Sundhedssamordningsudvalget:

• Tirsdag den 09. oktober 2012 - Tysk uddannelsesinstitution, Sydslesvig.
• Mandag den 12. november 2012 - Region Nords Kronikerenhed
• Tirsdag den 11. december 2012 - Center for Kvalitet, Middelfart.

Det indstilles,

• at næste udvalgsmøde holdes den 9. oktober 2012 hos en tysk uddannelsesinstitution i Sydslesvig fra kl. 13.30.